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Perché la relazione terapeutica è il vero catalizzatore del cambiamento nel paziente?

Intervista a Gianni Liotti a cura di Serena Basile

Cos’è la “relazione terapeutica”?

E’ una relazione professionale finalizzata alla cura e, al contempo, una relazione interpersonale che può essere in sé curativa. A differenza della maggior parte delle relazioni umane, in genere basate sull’immediatezza dei sentimenti di sintonia, di attrazione, di richiesta e offerta di protezione,  oppure di rango, la relazione terapeutica si fonda su una meta di cura condivisa ed è finalizzata a una buona alleanza fra terapeuta e paziente. Possono aversi relazioni terapeutiche di natura psicoeducativa o di sostegno e conforto anche molto buone, ma è solo quando c’è la condivisione chiara di cosa si sta facendo insieme, dell’obiettivo che si sta perseguendo e che in genere viene posto dal paziente, che è possibile parlare di alleanza terapeutica.

In che modo questo tipo di relazione agisce come catalizzatore del cambiamento nel paziente?

In genere, essendo finalizzata alla cura, la relazione terapeutica diventa il luogo della trattazione di temi che possono essere dolorosi o fonte di allarme o di emozioni tanto intense da non poter essere regolate. Al contempo, diventa il luogo in cui il paziente sperimenta in un contesto protetto le sue aspettative relazionali. Il paziente si aspetta giustamente non solo un lavoro per raggiungere l’obiettivo concordato di benessere, ma anche una risposta di aiuto e di conforto da parte del terapeuta, che quasi inevitabilmente richiama aspettative negative formatesi in esperienze precedenti di relazioni di aiuto e conforto. Si pensi all’infanzia, quando tutti abbiamo bisogno di essere confortati e aiutati da chi si prende cura di noi: le cose possono andare male e possono formarsi memorie di esiti negativi alle proprie richieste. Anche nei confronti del terapeuta si avranno allora aspettative relazionali negative, ed è qui che il terapeuta consente di sperimentare esiti diversi, aiutando il paziente a sviluppare consapevolezza sui propri automatismi. Un caso clinico che uso nei percorsi di formazione in psicoterapia è quello di un’adulta depressa che non si aspetta mai di poter ricevere affetto e attenzioni dalle relazioni. Questa donna sviluppa nel tempo un comportamento più ritirato di quanto lei stessa desidererebbe nei rapporti umani, si aspetta costantemente di essere vista negativamente, di essere rifiutata. Dopo aver cominciato la terapia si sente rapidamente meglio, ma si tratta di un cambiamento superficiale legato soltanto alla contingenza di ascolto attento ed empatico del terapeuta. Dopo poco, non credendo di poter avere di più, soprattutto non credendo di poter avere il diritto di aspettarsi un protrarsi dell’attenzione del terapeuta, ringrazia sentitamente e comunica l’intenzione di interrompere il percorso. Il terapeuta risponde: “Non sono d’accordo.” Così facendo, silenziosamente, questa donna fa l’esperienza di non essere di peso ma, al contrario, di avere a che fare con un altro che le chiede addirittura di non andarsene. Nelle sedute successive comincia a riferire cose che non aveva mai riferito: quanto s’era sentita di peso per i suoi genitori, quanto pensava che lei con le sue esigenze aggravasse la loro vita già dura… Ecco, questo è un esempio molto semplice del modo in cui possono essere innescati i cambiamenti in terapia. Questa apertura al dialogo su queste riflessioni è proprio frutto di qualcosa di “inaspettato” che la paziente  ha avuto la possibilità di sperimentare nel qui e ora della relazione con il suo terapeuta. La continua disconferma, da parte del terapeuta,  delle aspettative negative che il paziente nutre circa la relazione interumana agisce come catalizzatore di un cambiamento che il paziente sperimenterà non solo in seduta ma anche nella sua vita di tutti i giorni, modificandola e modificandosi gradualmente.

Spesso si parla del ricorso a tecniche di intervento specifiche da parte dei terapeuti. In assenza di una buona relazione terapeutica, il ricorso a tecniche consente comunque un cambiamento?

La parola “tecniche” è un po’ traditrice. Si va da prassi cliniche molto complesse, che in sé potrebbero permettere cambiamenti anche consistenti, a procedure molto più semplici e lineari finalizzate a gestire singoli sintomi. In questa seconda accezione del termine “tecnica”, ritengo che in assenza di una buona relazione terapeutica si possa ottenere solo un cambiamento superficiale e probabilmente, in una grossa percentuale di casi, destinato a durare poco nel tempo e con ricadute prevedibili.

C’è una dimensione affettiva nella relazione terapeutica oppure è possibile pensare a un’alleanza priva di questa dimensione?

E’ assolutamente impossibile pensare a una relazione terapeutica priva di una dimensione affettiva! Se qualcuno ne è convinto, mi chiedo che idea abbia del ruolo dell’emozione e della relazione nella natura umana e se per caso non pensi una cosa abbastanza assurda: che la saggezza sia l’assenza di risposta emozionale. Anche il grande Spinoza considerava la ragione come qualcosa che poteva trasformare quella che lui chiamava “passione” in “emozione”, ma non pensava certo all’apatia o all’assenza di componenti emozionali. Il grande cognitivista Piaget sosteneva che anche nel 2 + 2 = 4 c’è una componente emotiva! E’ assolutamente assurdo pensare a relazioni prive di componenti emozionali. Chi ci va più vicino non vive certo in una condizione di benessere. Pensiamo a certi bambini autistici che hanno una vita emotiva relativamente piatta in quasi tutte le relazioni che riescono a tollerare: questa non è salute, questa è malattia. È assolutamente assurdo, preoccupante, pensare a un’alleanza priva di dimensione affettiva. La dimensione affettiva nella relazione terapeutica c’è eccome! È bilaterale come in tutte le relazioni umane ed è il centro dell’esplorazione e dell’osservazione in terapia. Uno dei compiti del terapeuta, fra gli altri, è quello di aver acquisito una capacità di osservare con cura e monitorare i movimenti emotivi di sé così da comprendere il modo di interagire del paziente e le reazioni che queste modalità possono suscitare negli altri. Anzi, forse il compito fondamentale della formazione alla professione dei futuri psicoterapeuti è proprio  addestrarli a osservare le emozioni che provano durante l’interazione del paziente, senza “agirle”ma trasformandole in spunti per l’esplorazione empatica degli schemi cognitivi interpersonali del paziente. E in questo modo stare nella relazione con il paziente, aiutandolo via via a comprendersi.

gianni-liotti

Giovanni (Gianni) Liotti è Psichiatra, Psicoterapeuta, Fondatore e Past President SITCC (Società Italiana di Terapia Cognitiva e Comportamentale), Fondatore e Presidente A.R.P.A.S. (Associazione per la Ricerca sulla Psicopatologia dell’Attaccamento e dello Sviluppo). La sua area di interesse prevalente riguarda le applicazioni cliniche della Teoria dell’Attaccamento, i Disturbi Dissociativi e il Disturbo Borderline. È autore di oltre cento pubblicazioni apparse in Italia, Inghilterra, USA, Spagna e Germania, fra le quali “Cognitive Processes and Emotional Disorders” (Guilford, New York, 1983, co-autore Vittorio Guidano), “La dimensione interpersonale della coscienza” (Carocci, Roma, 1994; Nuova Edizione 2005), “Le opere della coscienza” (Cortina, Milano, 2001), I sistemi motivazionali nel dialogo clinico (Cortina, Milano, 2008, co-curatore Fabio Monticelli)  e “Sviluppi traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa” (, Cortina, Milano, 2011, co-autore Benedetto Farina).